国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”,大肆敛财、变相牟利。
近日,记者调查发现,一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。
3个月购买了15年的用药量?陕西榆林的常某患有慢性疾病,需常年用药治疗,但医保部门工作人员在数据分析比对中发现,常某购药频次之高、数量之大与常规不符。
原来,按照慢性病医保报销政策,患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机,他便多开部分低价药转卖给药贩子,药贩子再将药品倒卖、流向市场。
陕西榆林市公安局榆阳分局刑警四中队中队长郝星乐介绍,像这样的案件并非个例:“有人通过超量配药、重复配药获取药品后转卖给药贩子,直接销售、间接辅助销售‘回流药’,导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子侵蚀。”
低买高卖是“回流药”倒卖的主要模式。比如,市面上100元的药品经过医保报销后,参保人员只需自费20元,药贩子以30元的价格收入,再以60元的价格卖出,这就产生了利润空间。
调查中记者发现,肿瘤靶向药、慢性病处方药是药贩子重点收购的种类。不法人员通过过量配药、短时多次配药等方式赚取差价,非法牟利。
比如以王某为首的诈骗团伙,利用他人医保卡分批次、分剂量在不同社区卫生中心配取药品,截至案发,被查处的药品近30吨。
通过梳理相关案例,记者发现“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向:形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。
调查中,记者注意到,一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室;有些则无视药品存储避光、冷藏等要求,随意堆放;有些药品临近保质期,但依然被倒卖给了非法药商、不法药店,重新流入市场。这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品,隐患重重、风险巨大,甚至成了“夺命药”。
除了医保用药欺诈骗保,还有部分定点医疗机构通过挂床住院、过度诊疗、开具虚假检查报告等形式,套取国家医保基金。
位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院。近年来,大同浑源县某村的50多位村民频繁在该院集中住院治疗,且医保报销存在异常。原来,这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵,引诱老年人和建档立卡贫困户住院,而住院者多为不符合住院指征的参保群众。
调查中记者了解到,医院给“住院者”办理住院时,会收走个人的医保卡,这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴,患者并不是真住院,而是假住院;有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。
记者查阅了相关资料,大同魏都医院成立于2014年5月,实际控制人为董某栓。而在董某栓名下,还注册成立有大同魏都颐养康复中心。这两家医院开设在同一栋大楼内,医务人员和医疗服务交叉使用,并在实际经营过程中相互引流,骗保手段极其隐蔽。
记者从大同市人民检察院提供的该案《起诉书》中了解到,在该起医保诈骗案中,被告人4人均涉嫌以非法占有为目的,骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元,其余3人均涉不同金额的诈骗指控。
据不完全统计,2021年至2023年,全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中,2021年审结306件;2022年审结407件;2023年审结500件,案件数量逐年增长且增幅较大。其中,部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高;团伙化、专业化特征明显。
在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中,犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”,获取个人医保卡信息后,通过伪造患者住院治疗费用单据等手段,涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元,警方抓获涉案人员143人,查处房产80余处,查封车辆7台,查扣涉案资金8300余万元。
涉案的两家医院,从上到下全链条造假:
市场部:以硬性指标拉病人找资源;
职工:每月须介绍1至5名病人住院治疗,并推行奖惩机制;
医生:负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;
检验科:负责修改病人检查系数指标,骗取病人办理住院;
护理部:负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材;
院办:负责医保病历整理,申报国家医保基金。
近年来,我国持续加大监督检查力度。今年以来,相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断,呈现出强化基金监管的高压态势。
国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出,探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。深化医疗服务价格、医保支付方式、公立医院薪酬制度改革。
守好人民群众的“看病钱”“救命钱”
需要建立健全信息化追溯体系
让监管“长牙齿”,让大数据“长眼睛”
只有让国家医保基金的每一分钱
都用在刀刃上
才能真正做到“取之于民,用之于民”
来源:央视新闻微信公众号综合《焦点访谈》